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天下卫生组织（WHO）发布了第二版老年整合照护（ICOPE）手册。为了简便读者一又友们学习交流，促进医学健康学问传播，北京协和病院老年医学科在DeepSeek海浪中组织小编团队将该手册翻译成中语版块。敬请诸君读者一又友们月旦指正。后续系列试验敬请期待！

第 03 章

低级保健中的四步ICOPE旅途

低级卫生保健中的四步旅途包括： 社区初步评估和烦躁，真切评估，制定个性化照护规划和监督规划施行。低级卫生保健是卫生健康系统中的环节经由，时常在低级保健机构（如门诊、概括诊所）、居家、社区卫生中心、照顾站、出动诊所和通过延长服务提供。低级卫生保健概况在日常生活中抓续提供以东说念主为本的整合照护。该ICOPE旅途的设施均可在这些场面中施行，况兼时常不错与社区服务共同提供。

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以东说念主为本的照护将老年东说念主视为在其特定社会布景下有着独到需乞降偏好的个体。老年照护不单是是治理其疾病或健康现象，还要郁勃其种种化的需求，包括永远照护的需求，尊重老东说念主采用和阅历。此外，还应关注老年东说念主健康现象及照护需求对其家庭成员和照护者的影响。

【环节要点】

社区卫生使命者不错在进行初步评估时，向老年东说念主提供个性化健康和生活花式建议，并维持他们采选具体行动以应酬潜在的内在才气受损并防护风险身分。

对可能存在内在才气下落的老年东说念主，应转介至低级卫生保健机构进行真切评估。这将为制定个性化照护规划提供参考，包括转介至专科照护服务。

照护规划可能包括多个烦躁措施，这些烦躁措施需与老年东说念主（偏激照护者）共同商榷决定，防护内在才气的进一步下落，并优化功能阐明。

烦躁措施的优先级善良序可由问题的雄壮性、改善的可能性以及处理该问题获取的影响以及老年东说念主最防御的身分共同决定。

社区利益计议者可在照护旅途的每个设施中阐明作用，并应参与其中，同期得到适宜的维持。

社区卫生使命者不错在进行初步评估时，向老年东说念主提供个性化健康和生活花式建议，并维持他们采选具体行动以应酬潜在的内在才气受损并防护风险身分。

对可能存在内在才气下落的老年东说念主，应转介至低级卫生保健机构进行真切评估。这将为制定个性化照护规划提供参考，包括转介至专科照护服务。

照护规划可能包括多个烦躁措施，这些烦躁措施需与老年东说念主（偏激照护者）共同商榷决定，防护内在才气的进一步下落，并优化功能阐明。

烦躁措施的优先级善良序可由问题的雄壮性、改善的可能性以及处理该问题获取的影响以及老年东说念主最防御的身分共同决定。

社区利益计议者可在照护旅途的每个设施中阐明作用，并应参与其中，同期得到适宜的维持。

图3.1. 低级保健中的ICOPE旅途

在低级保健中通过整合照护花式来郁勃老年东说念主的健康和社会照护需求时，需要探讨四个设施。在整个设施中，让老年东说念主和社区更经常地参与进来，并确保为照护者提供维持至关雄壮。这四步时常需要在一段时间内缓缓完成，通过与老年东说念主共同筹划来竣事（在大大量情况下，这可能触及多个不同的卫生使命者）。第一步不错在社区中由社区利益计议者施行（但也不错由下层卫生使命者来完成）。真切评估应由下层卫生使命者进行。鉴于真切评估和个性化照护规划的制定可能需要时间以及和不同卫生使命者之间的调和，这些设施可能需要同步完成。第三步和第四步需要包括照护使命者、社区利益计议者和照护者在内的卫生使命者的参与。

3.1 初步评估和社区烦躁措施

3.1.1 怎么对内在才气受损进行初步评估

内在才气受损的初步评估时常需要8-12分钟（表3.1），可由经过培训的社区卫生使命者、社区志愿者、照拂助理、照拂、大夫和社会使命者或其他卫生使命者进行。 建议一次性评估内在才气的整个领域，而不是分领域单独评估。对于明白、视觉和听觉，建议给与初步评估中的筛查问题。若是回应是，不错径直进行真切评估（第2步），不需要对这些领域再进行初步评估中的测试。初步评估不错凭据当地卫生系统和卫生使命者的才气进行转换。

01

明白功能下落

筛查问题：“您是否有追念或定向方面的问题（比如不知说念我方在那儿或今天是什么日子）？”。若是回应“是”径直插足真切评估。

简便追念和定向力测试：1. 记取三个词语：让对方记取你要说的三个词语，使用疏漏、具体的名词，如“花朵”、“门”、“米饭”等；2. 时间和空间定位：“今天的日历是？”、“你当今在那儿？（家、诊所等）”；3. 回忆三个词语：让对方重迭你提到的三个词语。

下列情况需要进行真切评估：弗成回应酬于定向力的两个问题的自便一个；或者弗成回忆起三个词语。

02

行动受限

坐位起立测试

下列情况需要进行真切评估：弗成进行坐位起立测试；或者弗成在14s之内完成5次。

03

养分不良

筛查问题：1. “畴昔3个月内是否在非刻意减重的情况下体重下落大于3Kg？”（若是不知说念，不错问：“您有瞩目到穿着、腰带或者腕表变宽松了吗？”）；2. “是否有食欲减退？”。若是有诱导，请称一下受试者的体重并纪录下来。 若是任一问题回应“是”，径直插足真切评估。

04

视力辩认

筛查问题：1. “您的眼睛有什么问题吗？看远方或看近处（可指挥眼镜张望），眼睛难堪或不适？”；2. “您是否有糖尿病、高血压，或目下正在使用类固醇或眼科药物？”。若是任一问题回应“是”，径直插足真切评估。

1.眼部外不雅张望。

2.给与WHO视力筛查表进行视力测试。

图3.2. WHO视力筛查表

若是眼部外不雅张望或者视力筛查有问题插足真切评估。

05

听力亏空

筛查问题：“您的听力有问题吗？”对于使用助听器的东说念主，请加上 “即使使用助听器”。若是回应“是”，径直插足真切评估。

1.谜语测试：这是最疏漏的测试，但只可在其他测试不可用时使用。应尽可能使用张望2和张望3。

2.听力筛查。

3.数字噪声测试：保举手机APP运用步调如hearWHO。

06

抑郁症状

筛查问题：在畴昔的两周内，您是否受到以下情况困扰：1. 感到压抑、颓丧或颓落？2. 对作念事阑珊酷好酷好或乐趣？ 若是任一问题回应“是”，径直插足真切评估。

3.1.2 影响老年东说念主健康的环节身分

在对内在才气受损进行初步评估后，可使用初步评估的第二部分来细目影响老年东说念主健康的其他环节身分，包括社会维持需求、对照护者的维持和尿失禁。尿失禁与内在才气领域是分开的，因为它是一种老年概括征，而不是内在才气，但它会影响内在才气，也被内在才气所影响。

了解老年东说念主偏激照护者的社会维持需求，以便在个性化照护规划中纳入适宜的烦躁措施，这对提供整合照护至关雄壮。

表3.2. 初步评估：影响老年东说念主健康的环节身分

通过初步评估发现可能存在内在才气受损的老年东说念主，应尽可能转诊至低级保健机构进行真切评估（第二步）。进行初步评估的社区卫生使命者或其他经过培训的计议东说念主员不错协助老年东说念主获取进一步评估的服务。应荧惑老年东说念主如期进行初步评估（举例至少每年1次），视力和听力评估以外（举例每1-2年1次）；在发生突发事件或急性疾病后，以偏激社会变装或现象发生变化（如居所变动、伴侣圆寂）时，也应进行评估。如期的初步评估有助于早期发现内在才气的下落并实时烦躁。还应荧惑老年东说念主设定我方的健康指标。除了转诊至健康和计议社会服务外，在与老年东说念主进行初步评估构兵时，还不错提供其他社区层面的烦躁措施，以确保在初次构兵时提供最好的建议和维持。

3.1.3 促进健康生活花式

东说念主们学习和反应信息的花式各不一样。时常通过以下六种主要路线的迷惑来竣事：社区对话、艺术行动、出书物、传统全球媒体、数字媒体，以及与卫生使命者的沟通和互动。因此，社区卫生使命者和其他社区计议东说念主员应试虑以不同的花式向老年东说念主提供信息和建议。这可能包括一双一的对话、小组筹划以及使用不同传播材料开展宣传行动。不错动员社区团体（如老年东说念主俱乐部）为老年东说念主组织行动，举例同伴筹划和包含健康与生活花式信息的土产货戏剧饰演等。在提供健康及生活花式建议时，还需要探讨参与东说念主员、信息提供等多方面身分。

当作低级保健中ICOPE第一步中的一部分，向老年东说念主提供的建议应包括维持健康和福祉的通用信息，以及与内在才气领域计议的更具体的行动。在可能的情况下，建议针对个体老年东说念主偏激特定需求进行定制和转换。

【老年东说念主健康生活花式建议】

1. 如期进行体育考验

整个体育行动齐有益，每一个动作齐算数。

宜从低强度启动，循序渐进，渐渐增多体育行动量。

有多种采用可供参考，包括分散、骑自行车、家务职业、园艺、舞蹈和体育通顺，重心是采用老年东说念主心爱的行动。

幸免久坐行动至关雄壮。

对体育行动的见地不错转机为积极的秉承和参与，包括与文化布景和女性参与气派计议的试验。

整个体育行动齐有益，每一个动作齐算数。

宜从低强度启动，循序渐进，渐渐增多体育行动量。

有多种采用可供参考，包括分散、骑自行车、家务职业、园艺、舞蹈和体育通顺，重心是采用老年东说念主心爱的行动。

幸免久坐行动至关雄壮。

对体育行动的见地不错转机为积极的秉承和参与，包括与文化布景和女性参与气派计议的试验。

2. 平衡饮食

摄入充足的卵白质。

将进餐变为一种应酬行动，与他东说念主共餐可能会有所匡助。

建议提供当地可获取且包袱得起的健康食物。

每天应至少摄入400克（五份）蔬菜和生果，以及少于5克的盐。

全谷物、蔬菜、生果和豆类（当作碳水化合物），以及坚果、种子、豆类、橄榄和鱼类（当作健康脂肪）齐是雄壮的食物。

一丝屡次进餐。

高纤维饮食不错防护便秘。

摄入充足的卵白质。

将进餐变为一种应酬行动，与他东说念主共餐可能会有所匡助。

建议提供当地可获取且包袱得起的健康食物。

每天应至少摄入400克（五份）蔬菜和生果，以及少于5克的盐。

全谷物、蔬菜、生果和豆类（当作碳水化合物），以及坚果、种子、豆类、橄榄和鱼类（当作健康脂肪）齐是雄壮的食物。

一丝屡次进餐。

高纤维饮食不错防护便秘。

3. 补充水分

每天至少饮用6-8杯（1.6-2.0升）水（除非因医疗原因建议限制饮水量），在特地炎暑的天气中应增多饮水量。

减少咖啡因摄入，尤其是有尿失禁时。

每天至少饮用6-8杯（1.6-2.0升）水（除非因医疗原因建议限制饮水量），在特地炎暑的天气中应增多饮水量。

减少咖啡因摄入，尤其是有尿失禁时。

4. 口腔健康

每天神用含氟牙膏（1000–1500 ppm）刷牙两次。

每天神用含氟牙膏（1000–1500 ppm）刷牙两次。

5. 社会走动和社区参与

与一又友和家东说念主共度时光。

保抓应酬活跃，参与社区行动。

与一又友和家东说念主共度时光。

保抓应酬活跃，参与社区行动。

6. 防护和治理疾病及心血管疾病风险身分

坚抓诊疗，包括服用药物戒指疾病。

在莫得卫生使命者建议的情况下，幸免使用非处方药物和补充剂。

治理体重以防护臃肿，包括限制脂肪和糖的摄入。

确保细致的卫生和卫生风气（饮用安全水、食物卫生、洗手）。

幸免或减少饮酒和具有精神活性的物资。

戒烟。

瞩目视力损害的风险身分（糖尿病和高血压）。

坚抓诊疗，包括服用药物戒指疾病。

在莫得卫生使命者建议的情况下，幸免使用非处方药物和补充剂。

治理体重以防护臃肿，包括限制脂肪和糖的摄入。

确保细致的卫生和卫生风气（饮用安全水、食物卫生、洗手）。

幸免或减少饮酒和具有精神活性的物资。

戒烟。

瞩目视力损害的风险身分（糖尿病和高血压）。

7. 疫苗接种

凭据当地疫苗法则进行老例疫苗接种。

保存疫苗接种纪录。

凭据当地疫苗法则进行老例疫苗接种。

保存疫苗接种纪录。

8. 促进心理健康

减轻压力。

如期从照护使命中休息（对于照护者）。

作念你（照旧）心爱的行动。

减轻压力。

如期从照护使命中休息（对于照护者）。

作念你（照旧）心爱的行动。

9. 保抓高质地的轨则寝息

保抓健康的寝息轨则，包括在固定时间上床睡觉和起床。

每天保证有余的寝息时间。

保抓健康的寝息轨则，包括在固定时间上床睡觉和起床。

每天保证有余的寝息时间。

10. 优化大脑健康

如期进行明白刺激行动，包括阅读、游戏、学习新学问和演奏音乐

如期进行明白刺激行动，包括阅读、游戏、学习新学问和演奏音乐

11. 促进眼睛/视力健康

如期进行眼睛和视力张望。

革职对于何时以及怎么使用眼镜的建议。

通过指挥太阳镜和帽子幸免透露在紫外线下。

在近距离使命行动（使用电子媒体、阅读、缝纫）中如期休息。

如期进行眼睛和视力张望。

革职对于何时以及怎么使用眼镜的建议。

通过指挥太阳镜和帽子幸免透露在紫外线下。

在近距离使命行动（使用电子媒体、阅读、缝纫）中如期休息。

12. 促进耳朵/听力健康

如期进行听力张望。

若是怀疑有听力亏空，寻求建议。

用软布清洁耳朵的外部。

革职对于怎么使用助听器的建议。

不要将东西放顺耳朵内。

不要在脏水中游水或洗涤。

不要听高声的声息或音乐，并在嘈杂的地方使用耳塞。

如期进行听力张望。

若是怀疑有听力亏空，寻求建议。

用软布清洁耳朵的外部。

革职对于怎么使用助听器的建议。

不要将东西放顺耳朵内。

不要在脏水中游水或洗涤。

不要听高声的声息或音乐，并在嘈杂的地方使用耳塞。

3.1.4 心血管疾病的风险身分筛查与防护

社区卫生使命者不错探讨询查以下或雷同问题：

• 您在畴昔12个月内是否抽烟或使用过任何其他香烟家具？

• 您每天吃若干份生果和蔬菜？

• 您是否饮酒？

• 在畴昔一周里，您有若干天进行了系数30分钟或以上的体育行动？举例：分散、骑自行车、打扫、园艺、爬楼梯、舞蹈或进行体育通顺？

3.1.5 社区基础医疗服务应酬内在才气受损

当ICOPE初步评估发现可能存在内在才气受损时，社区卫生使命者不错在其他社区利益计议者的维持下，以及在某些情况下与医疗机构中的卫生使命者配合，提供社区基础医疗服务。在低级保健机构无法进行真切评估或者合计老年东说念主可能不肯赶赴的情况下，这些烦躁措施十分雄壮。

3.2 在低级保健中进行真切评估

在低级保健中对健康和社会照护需求进行真切评估，对于提供适宜服务和维持至关雄壮。领先的设施是通过对老年东说念主进行病史收集，包括刻下用药情况，以及询查他们对生活的价值不雅和优先事项，包括健康治理、社会布景，以及细目环节的家庭成员、支属和一又友，从而更好地了解老年东说念主的生活。

真切评估需要别称受过培训的卫生使命者（如照拂或大夫）进行计较的造访或预约。 真切评估有三个环节要素：评估并细目内在才气受损；评估潜在疾病和风险身分；评估社会和物理环境。这三个要素不错按任何依次进行（除非另有阐述）。基于这三个要素的窥察成果，应细目烦躁措施。每个特定的照护旅途齐提供了在评估和烦躁中需要探讨的信息，这些信息应造成一个结伴的个性化照护规划。

3.2.1 评估内在才气受损

通过运用当地可用且经过考证的器用/测试来说明潜在内在才气受损。每个照护旅途（参见第5-10章）中齐展示了可给与的器用和测试方法。

3.2.2 评估计议疾病和风险身分

天下卫生组织提供了一系列指南，以处理非传染性疾病的早期发现和治理，包括基于风险的心血管疾病治理和呆板症等。免疫系统跟着增龄往往会裁减，使老年东说念主更容易患某些传染病。应如期监测老年东说念主的疫苗接种现象，以减少可通过疫苗防护的疾病。有些会诊，包括共病或多重用药（4.2.4），可能需要特定的会诊张望、诱导和专科手段，这些在低级保健中并不适用，需要凭据具体情况，转诊到二级或三级病院。

3.2.3 评估社会和物理环境

同样雄壮的是，要探讨参与老年东说念主照护和维持的家庭和其他照护者的潜在需求。家庭照护者，尤其是与所照顾的东说念主同住的东说念主，他们可能莫得秉承过任何培训，而且很可能莫得得到任何维持。这可能导致疲倦，对照护者的心理健康和肉体健康以及照顾质地产生影响。

3.3 制定个性化照护规划

个性化照护规划解脱了传统的以疾病为导向的方法，而是专注于老年东说念主的需求、价值不雅和偏好。个性化照护规划疏导健康和社会照护维持的各个方面，对于确保这些服务的整合以及老年东说念主怎么获取这些服务至关雄壮。凭据第5至13章概述的内在才气领域和烦躁措施，应将这些试验整合到一个结伴的个性化照护规划中，同期探讨以下要点：

应凭据老年东说念主的指标、内在才气受损情况、疾病及风险身分，营造成心环境，共同约定烦躁措施。

个性化照护规划应包括在低级保健中提供的烦躁措施，并在需要时转诊至专科照护。它还应包括社会服务，并凭据服务提供的场面（家庭、社区、机构）进行适宜转换。

抓续、如期的随访与再行评估，对于灵验提供整合照护至关雄壮。

应包括社区基础服务，况兼不错由社区利益计议者提供。

应凭据老年东说念主的指标、内在才气受损情况、疾病及风险身分，营造成心环境，共同约定烦躁措施。

个性化照护规划应包括在低级保健中提供的烦躁措施，并在需要时转诊至专科照护。它还应包括社会服务，并凭据服务提供的场面（家庭、社区、机构）进行适宜转换。

抓续、如期的随访与再行评估，对于灵验提供整合照护至关雄壮。

应包括社区基础服务，况兼不错由社区利益计议者提供。

3.3.1 设定以东说念主为本的指标

制定个性化照护规划应以老年东说念主的指标为导向，这些指标需通过与卫生使命者（理念念情况下为大夫或照拂，由个案治理员或照护调和员牵头）的筹划来细目。大夫或照拂可担任个案治理员/照护调和员的变装。 卫生使命者必须让老年东说念主（以及在适宜情况下包括其照护者）参与对于本人照护的方案，并尊重他们的需求、价值不雅、偏好和优先事项。给与这种花式，可能会给卫生使命者与老年东说念主的互动模式带来变革性转机。

对于为老年东说念主提供维持的多学科团队来说， 以优化内在才气和功能阐明当作结伴指标，有助于确保照护的整合以及对进展情况的监督。老年东说念主的指标应处于照护规划的中枢位置，其领域不错卓越减轻疾病的径直影响，还涵盖能让他们去作念我方最垂青之事的各个方面，比如在原地自强派别且安全地养老，保管个东说念主发展，融入社区并为其作念出孝敬，同期保抓自主和健康。

不错为任何老年东说念主制定个性化照护规划，包括那些内在才气出现多种严重且可能不可逆受损的老年东说念主，以及人命末期的老年东说念主。 卫生使命者与老年东说念主之间的筹划，应试虑老年东说念主可能对死一火和临终眷注方面的担忧，并细目老年东说念主不肯秉承的任何医疗诊疗或照护。对于患有严重疾病且预期生计期有限的老年东说念主，需要特地探讨在预期疾病发展轨迹的布景下，细目以患者为中心的指标。

个性化照护规划应包含分阶段的指标。除了中永远指标外，建议纳入短期指标，以获取更即时的改善或益处，从而抓续激发老年东说念主并使其积极参与。

3.3.2 制定个性化整合照护规划

制定个性化整合照护规划，针对已细宗旨内在才气受损领域进行烦躁，这一丝很雄壮，因为某些才气的丧失存在一些共同的生理和行动方面的潜在决定身分。因此，烦躁措施会对多个领域产生益处。对于一些多项内在才气领域严重受损的老年东说念主，功能挫伤不太可能逆转。个性化照护规划需要探讨可能的发展轨迹以及后续规划，内在才气的改善、疾病诊疗、松懈医疗以及社会照护与维持（包括对照护者的维持）之间的平衡，会跟着时间推移而改革。制定个性化照护规划可革职以下三个主要设施：

01

转头评估成果并筹划改善内在才气、功能阐明和健康的花式

在设定指场合筹划经由中，应转头真切评估的成果以及针对不同内在才气受损情况所建议的烦躁措施。细目哪些烦躁措施应纳入照护规划并永诀优先级，可参考以下身分：从临床角度看问题的雄壮性；烦躁见效的可能性；处理特定问题可能产生的更经常影响，包括处理一种才气受损对处理另一种才气受损的影响；可料念念的烦躁包袱；同期还要探讨老年东说念主合计对他们最雄壮的事情。为了细目潜在的烦躁措施，卫生使命者需要全面了解卫生和社会部门现存的服务与资源。

02

达成烦躁共鸣

此共鸣应基于老年东说念主的知情得意，得到他们的认同，且适宜他们的指标、需求、偏好和优先事项；应包含自我治理的试验；适合肉体和社会环境；若细目有需求，还应涵盖对照护者的维持。每一项烦躁措施齐应与老年东说念主一一筹划。在许厚情况下，提倡的烦躁措施需要不同部门和学科的卫生使命者共同参与。理念念情况下，应由别称个案治理员或照护调和者来调和一个多学科团队，该团队将参与照护规划的评估、制定、施行和监督。老年东说念主、照护者与多学科团队之间的配合关系，对于保管老年东说念主健康至关雄壮。

03

细目并分享照护规划

被指定为个案治理员或 照护调和者的卫生使命者，应在照护规划中纪录已达成共鸣的烦躁措施，并在征得老年东说念主得意后，将该规永诀享给老年东说念主偏激家庭成员和照护者以及参与照护的多学科团队。若是照护规划中的烦躁措施需要转诊，应向老年东说念主提供关联怎么预约以及卫生使命者怎么协助该经由的疏导。

3.4 个性化照护规划的施行和监督

确保照护规划的每一步和每项烦躁措施齐能凯旋施行。

主动询查，以发现烦躁措施可能出现的不良事件。

重迭进行基本和/或真切评估，并纪录变化。

总结施行烦躁措施的成果、遭逢的穷苦和出现的并发症。

凭据需要转换照护规划。

确保照护规划的每一步和每项烦躁措施齐能凯旋施行。

主动询查，以发现烦躁措施可能出现的不良事件。

重迭进行基本和/或真切评估，并纪录变化。

总结施行烦躁措施的成果、遭逢的穷苦和出现的并发症。

凭据需要转换照护规划。

3.5 沟通技术

在低级保健中ICOPE旅途的整个环节，医护东说念主员与社区利益计议者之间的灵验沟通，是确保以患者为中心的整合照护得以见效施行的环节。开展深度评估并制定照护规划的医护东说念主员，需要破耗时间与老年东说念主进行充分交流，以设置信任关系。为竣事这一丝，需要营造合适的环境，让老年东说念主概况毫无费神地泛论本人可能面对的任何穷苦，以及他们的偏好、采用和指标。除了属意与老年东说念主交谈和倾听的花式，卫生使命者还应瞩目非言语花式的沟通，包括肢体谈话kaiyun官方网站，以及不雅察在场老年东说念主及照护者或支属的行动发扬。

发布于：甘肃省